A doença varicosa, por sua alta prevalência, sempre demandou muito do esforço produtivo das especialidades de angiologia e cirurgia vascular. A depender dos aspectos culturais específicos de cada sociedade, variáveis serão as exigências do resultado do tratamento.

Várias gerações de cirurgiões vasculares trataram seus pacientes acometidos por varizes através de basicamente dois métodos intervencionistas; a cirurgia, desenvolvida no início do século 20 por Babcock (1903), Keller (1905) e Mayo (1906) e a escleroterapia. Dependendo das especificidades e do resultado de cada escola cirúrgica, havia o predomínio de um método ou de outro. Entretanto, o aprimoramento da investigação não invasiva das doenças vasculares, principalmente com o advento da ecografia vascular com Doppler na década de 80 do século passado, proporcionou maiores possibilidades de entendimento da dinâmica do fluxo venoso em vigência da insuficiência valvular venosa. Novas propostas de tratamento cirúrgico com melhor aproveitamento das informações fornecidas pelo exame ecográfico tornou o espectro do tratamento das varizes menos monótono. Técnicas cirúrgicas com preservação de safenas foram propostas e adotadas por muitos grupos com alta demanda de cirurgia arterial cujo o foco principal era poupar a veia safena para eventual uso como substituto arterial. Técnicas de safenectomia parcial foram amplamente adotadas e a insuficiência das veias perfurantes perdeu parte da importância clínica, em parte pelo melhor entendimento de que nem toda perfurante dilatada é insuficiente.

Consequentemente, tal melhor entendimento da dinâmica da insuficiência venosa fez com que as cirurgias de varizes se tornassem potencialmente “menores”. Houve o desenvolvimento das técnicas endovasculares de tratamento das varizes com reflorescimento da escleroterapia, aprimorada com o uso da espuma densa e desenvolvimento das técnicas de termoablação venosa.

Iniciou-se então o desafio das técnicas endovasculares suplantarem os resultados obtidos pela fleboextração chamada “tradicional” (entenda-se safenectomia). A termoablação venosa se baseia em três métodos básicos cujo resultado final se baseia na lesão parietal que desencadeie a oclusão do vaso com a menor formação de trombo possível:

1. Radiofrequência (RF): irradiação de energia para fora do condutor (eletrodo no segmento distal do cateter), no espaço, através de oscilações eletromagnéticas na frequência das ondas de rádio gerando calor à temperatura de 120º C que promove lesão do colágeno da parede venosa causando oclusão do mesmo.
   
2. LASER (EVLT): irradiação eletromagnética gerada por fonte de luz monocromática, coerente, colimada que é transmitida ao interior do vaso através de fibra ótica. Na prática vascular diversas frequências (entre 810 a 1470 nm) cujos alvos (fotóforos) a serem atingidos podem ser a hemoglobina (frequências mais baixas) ou água (frequências mais altas).
   
3. Vapor: vapor em alta pressão produzindo temperaturas de até 120º C é gerado em um dispositivo externo e é conduzido ao interior do vaso por um cateter com orifícios laterais produzindo agressão ao colágeno da parede da veia.
   

Obter resultados reprodutíveis indiscriminadamente nos diversos estudos comparando a termoablação com a fleboextração torna-se tarefa difícil por diversos motivos: seleção dos casos, tipo de dispositivo utilizado (RF ou EVLT), tratamento segmentar ou total da safena e critérios de avaliação e mensuração de resultados objetivos, para citar alguns.Desconheço estudos comparativos entre termoablação por vapor e fleboextração.

A maioria dos estudos recentes mostra uma tendência de equalização de resultados da taxa de sucesso e recidiva de varizes entre a fleboextração e a termoablação das veias safenas, sugerindo um resultado melhor atribuído à termoablação quando acrescentados à equação resultados de menor dor pós-operatória, menos equimoses, menos lesões linfáticas e nervosas.

Rass e cols, em um estudo recente (RELACS study, 2011) comparando fleboextração e EVLT, avaliaram os resultados de dois anos de segmento quanto aos resultados em taxa de recidiva, recorrência de refluxo na junção safeno-femoral (JSF), escore de severidade da doença venosa (ESDV), qualidade de vida, efeitos adversos e avaliação subjetiva de resultados pelo paciente. Obtiveram resultados sem diferença estatística em taxa de recidiva entre ambas as técnicas; entretanto a recorrência de refluxo da JSF foi maior no grupo EVLT (17,8%) que no grupo fleboextração (1,3% – p<0,001). Os pacientes de ambos os grupos melhoraram em sintomas e qualidade de vida. Houve ainda vantagens do EVLT nos critérios de recuperação pós-operatória, melhora hemodinâmica e aspecto cosmético; mas neste grupo também ocorreram mais reações adversas tais como flebites, endurecimento e hipocromia. Há de acrescentar que o dispositivo utilizado era o de frequência de 810 nm.

É atribuído aos LASERs de frequência mais alta menores efeitos colaterais e menor (ou mesmo desnecessária) necessidade de infiltração de soro perivenosa durante o procedimento de termoablação. No entanto, Dzieciuchowicz e cols (2011) avaliando resultados e efeitos adversos entre 4 métodos de termoablação (LASERs de 810 nm, 980 nm e 1470 nm e RF) chegaram a conclusão que todos os métodos são efetivos, seguros desde que a densidade de energia linear adequada (em J/cm2) seja aplicada.

O dispositivo de radiofrequência utilizado atualmente é um cateter com marcações cujo segmento mais distal é composto por eletrodo emissor de RF de forma circunferencial com 7 cm de extensão. A ativação da emissão da RF é feita de forma segmentar a cada 7 cm por 20 segundos. Os estudos inciais patrocinados pelo fabricante mostram baixa taxa de recanalização, melhora do ESDV e da qualidade de vida além de resultados superiores ao EVLT com menos dor no pós-operatório, menos equimoses e queimaduras. Proebstle e cols (2011) com um estudo prospectivo multicêntrico avaliou o segmento por três anos dos pacientes submetidos a termoablação venosa por RF e observou probabilidade de 92,6% das veias estarem ocluídas e 96,9% livres de refluxo axial significativo aos 36 meses. Melhoras expressivas e estabilidade no ESDV, e da classificação CEAP também foram obtidas.

Cada método de termoablação tem suas vantagens e desvantagens operacionais, mas há alguns pontos coincidentes entre elas. A primeira delas é a custo do procedimento. Os aparelhos e os insumos ainda tem valores elevados tornando-os de difícil disseminação no serviço público e encontrando resistência das operadoras de medicina suplementar em aceitá-los como métodos eficazes no tratamento da doença venosa. O segundo aspecto em comum é a necessidade do uso do ultrassom Doppler durante o procedimento. Os cirurgiões são obrigados a desenvolver habilidades no diagnóstico ultrassonográfico para realizar adequadamente os procedimentos que são, em essência, ecoguiados. Não é possível se pensar em realizar procedimentos endovenosos sem o uso dessa essencial ferramenta. O inconveniente é que, no geral, a formação ultrassonográfica do cirurgião vascular ainda é deficitária e incorre em custos adicionais na aquisição de equipamento ultrassonográfico.

Para tornar um pouco mais difícil a tomada de decisões ao propor o tipo de tratamento ao doente que se apresenta com insuficiência venosa, ainda há a rápida evolução dos equipamentos e materiais causando insegurança em adotar determinada técnica em detrimento à outra com o justo pensamento de estarmos investindo em tecnologia que pode estar obsoleta em poucos meses.

Ao que sugere a literatura, a termoablação tem seu lugar no arsenal terapêutico contra a doença varicosa a ponto do American Venous Forum, em 2011 recomendar o uso da termoablação, em detrimento da fleboextração, para tratamento da insuficiência safena supragenicular.

Robson Barbosa de Miranda

Angiologista, Cirurgão e Ecografista Vascular

Colaborador e Coordenador do setor de Ecografia Vascular da Disciplina de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina do ABC

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